home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ HIV AIDS Resource Guide / HIV-AIDS Resource Guide.iso / FORMS / PE / 5740.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-14  |  4KB  |  156 lines
  1. #5740
  2. @001 State the name of the declarant:
  3. @002 IF A TERMINAL DIAGNOSIS EXISTS State Dr.'s name:
  4. @003 IF A TERMINAL DIAGNOSIS state city, state of Dr.:
  5. @004 State the declarant's city of residence:
  6. @005 State the declarant's county of residence:
  7. @006 State the declarant's state of residence: 
  8. #end control section
  9. #5740
  10. /* Texas Living Will--- Form */
  11. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY TEXAS NATURAL
  12. DEATH ACT SECTION 3
  13.  
  14.  
  15.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  16.  
  17.  
  18. Directive made this _________________ day of ___________. I
  19. @001, being of sound mind, willfully and voluntarily make known
  20. my desire that my life shall not be artificially prolonged under
  21. the circumstances set forth below, and do hereby declare:
  22.  
  23.  
  24. 1. If at any time I should have an incurable condition
  25. caused by injury, disease or illness certified to be a terminal
  26. condition by two physicians, and where the application of life-
  27. sustaining procedures would serve only to artificially prolong 
  28. the moment of my death and where my attending physician
  29. determines that my death is imminent whether or not
  30. life-sustaining procedures are utilized, I direct that such
  31. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  32. die naturally.
  33.  
  34.  
  35. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  36. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  37. that this directive shall be honored by my family and
  38. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  39. medical or surgical treatment and accept the consequences from
  40. such refusal.
  41.  
  42.  
  43. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is
  44. known to my physician, this directive shall have no force or
  45. effect during the course of my pregnancy.
  46.  
  47.  
  48. 4. I have been diagnosed and notified at least 14 days ago as
  49. having a terminal condition by @002, M.D., whose address is 
  50. @003.
  51.  
  52.  
  53. I understand that if I have not filed in the physician's name and
  54. address, it shall be presumed that I did not have a terminal
  55. condition when I made out this directive.
  56.  
  57.  
  58. 5. This directive shall be in effect until revoked.
  59.  
  60.  
  61. 6. I understand the full import of this directive and I am
  62. emotionally and mentally competent to make this directive.
  63.  
  64.  
  65. 7. I understand that I may revoke this directive at any time.
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70.  
  71. Signed _________________________________________________
  72.  
  73.        @001
  74.  
  75.  
  76. City of residence: @004
  77.  
  78. County of residence: @005
  79.  
  80. State of residence: @006
  81.  
  82.  
  83.  
  84.     The declarant has been personally known to me and
  85. I believe him or her to be of sound mind. I am not related to the
  86. declarant by blood or marriage, nor would I be entitled to any 
  87. portion of the declarant's estate on his decease, nor am I the
  88. attending physician of declarant or an employee of the attending
  89. physician or a health facility in which the declarant is a
  90. patient or any person who has a claim against any portion of the
  91. estate of the declarant upon his decease.
  92.  
  93.  
  94. Witness:
  95.  
  96.  
  97.  
  98. __________________________________________________
  99.  
  100.  
  101. Witness:
  102.  
  103.  
  104.  
  105.  
  106. __________________________________________________
  107.  
  108.  
  109. Witness: 
  110.  
  111.  
  112.  
  113. __________________________________________________
  114.  
  115.  
  116. STATE OF TEXAS
  117.  
  118. COUNTY OF _______________________
  119.  
  120.  
  121.     Before me, the undersigned authority, on this day
  122. personally appeared @001, _________________________________ and
  123. __________________________ and _________________________________
  124. known to me to be the declarant and witnesses whose names are
  125. subscribed to the foregoing instrument in their respective
  126. capacities, and, all of said persons being by me duly sworn, the
  127. declarant @001 declared to me and to the said witnesses in my
  128. presence that the said instrument is his Directive to Physicians,
  129. and that he willingly and voluntarily made and executed it as his
  130. free act and deed for the purposes therein expressed.
  131.  
  132.  
  133. Declarant:
  134.  
  135.  
  136.  
  137. ___________________________________________________________
  138.  
  139. @001
  140.  
  141.  
  142.  
  143. Subscribed and acknowledged before me by the said Declarant
  144. @001  and by the said witnesses ___________________________ and
  145. _____________________________ on This ______________ day of
  146. ___________________________________________, 19______.
  147.  
  148.  
  149.  
  150. ______________________________________________
  151.  
  152. Notary Public in and for
  153.  
  154.  
  155. ___________________________  County, Texas 
  156.